Cholestaza ciążowa jest poważną komplikacją w przebiegu ciąży, ale nie jest groźna dla kobiety, tylko dla jej dziecka. Od stopnia nasilenia choroby zależy zagrożenie życia dziecka, dlatego ciężarna odczuwająca nawet niewielki świąd skóry powinna się z tą dolegliwością zgłosić do lekarza prowadzącego ciążę, który na pewno zaleci dodatkowe badania.
U kogo może pojawić się cholestaza? Nie ma reguły – na cholestazę może zapaść kobieta z genetycznymi predyspozycjami do chorób wątroby, przechodząca kiedyś żółtaczkę zakaźną, jak i osoba całkowicie zdrowa.
Cholestaza ciążowa: przyczyny i objawy
Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych (WWC) jest chorobą wątroby, nadmiernie obciążonej. - Główną przyczyną pojawiania się cholestazy, choć nie do końca to zbadano, jest duże stężenie hormonów: estrogenów i progesteronu, występujących właśnie około trzydziestego tygodnia ciąży, kiedy najczęściej pacjentki uskarżają się na dotkliwy świąd obejmujący dłonie i podeszwy stóp, który nasila się w nocy – tłumaczy Grażyna Komnata-Gajda, lekarz medycyny, specjalistka ginekologii i położnictwa. - Enzymy wątrobowe nie nadążają z prawidłowym rozkładem hormonów dlatego następuje zastój żółci w wątrobie, wzrasta stężenie kwasów żółciowych (stąd świąd skóry) zmienia się też układ krzepnięcia krwi (zagrożenie krwotokiem po porodzie) - dodaje ginekolog.
Przyczyną dolegliwości – świądu jest drażniące działanie soli kwasów żółciowych, gromadzących się w tkance tłuszczowej podskórnej, na zakończenia nerwowe w skórze. Świąd może być łagodny i dobrze tolerowany przez kobietę w ciąży, ale też zdarza się uporczywy, prowadzący do bezsenności, a nawet stanów depresji.
Cholestaza ciężarnych: badania, wyniki badań
Warto pamiętać, że świąd pojawia się także w innych chorobach jak alergie, świerzb, grzybica itp. – Przede wszystkim przeprowadza się badania - próby wątrobowe: AspAT i AIAT, kontroluje bilirubinę i fosfatazę alkaliczną, wszystko po to, by wykluczyć inne choroby - wyjaśnia lekarka. Wyniki mówią o kondycji wątroby i stopniu nasilenia choroby, jeśli są bardzo złe – kobieta musi iść do szpitala. Wzrost poziomu transaminazy AIAT i AspAT wyrażany często jest przez różne laboratoria w różnych jednostkach, ale do oceny stopnia nasilenia cholestazy oznacza się wskaźnik De Ritisa: AIAT/AspAT – gdzie norma wynosi 1,0-2,75, a w cholestazie obniża się do wartości 0,5 - wyjaśnia ginekolog, która mówi, że takie rygorystyczne podejście w przypadku złych wyników ma swe uzasadnienie.
- Kobieta chorując na cholestazę musi przestrzegać diety wątrobowej. Jaka to jest dieta? Nie wolno jej jeść potraw ciężkostrawnych, aby dodatkowo nie obciążała wątroby, dlatego w szpitalu można podawać jej kroplówkę odżywczą z glukozą i witaminą C. – Pobyt w szpitalu też jest wskazany ze względu na ryzyko krwotoku porodowego (gorsze wchłanianie witaminy K odpowiedzialnej za krzepliwość krwi). Możliwy jest również przedwczesny poród, zwłaszcza jeśli objawy cholestazy są nasilone i pojawia się żółtaczka, a wyniki badań ulegają pogorszeniu. Oznaczenie stężenia transaminaz i ocena układu krzepliwości powinna być wykonywana jeden raz w tygodniu.
Cholestaza ciężarnych: powikłania
Cholestaza powoduje liczne powikłania w ciąży. - Istnieje poważne ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego, które rośnie wraz z wiekiem ciąży - czyli im bliżej terminu porodu, tym większe zagrożenie - opowiada Grażyna Komnata-Gajda. - Wysokie stężenie kwasów żółciowych powoduje zamykanie się naczyń kosmówkowych w łożysku, co prowadzi do spadku przepływu krwi z tlenem, a w efekcie następuje niedotlenienie dziecka i w konsekwencji może to doprowadzić do zamartwicy płodu – tłumaczy lekarka. - Druga możliwość jest taka, że kwasy żółciowe mogą stymulować perystaltykę jelita dziecka, co powoduje przesuwanie się smółki (pierwsze stolce dziecka) do płynu owodniowego. Pojawienie się smółki w wodach płodowych może spowodować skurcz żył pępowinowych, co znów oznacza niedotlenienie noworodka i zamartwicę. Dlatego ciężarne powinny liczyć liczbę ruchów dziecka w ciągu doby (10 ruchów na 12 godzin jest prawidłowe) - dodaje. Podczas ciąży podwyższonego ryzyka badany jest biofizyczny profil płodu (test Maninga) czyli: napięcie mięśniowe, ruchy ciała, ruchy oddechowe, tętno, ilość płynu owodniowego, zapis tętna płodu kardiotokografem (KTG).
Cholestaza ciążowa: wytyczne w sprawie porodu
Kobieta z cholestazą musi się liczyć z tym, że niekoniecznie może rodzić naturalnie. - Często ciąża musi być skrócona np. do 37. tygodnia i kiedy tylko płód osiągnie dojrzałość trzeba albo przyspieszyć poród albo liczyć się z cesarskim cięciem, co uchronić może dziecko przed zgonem - mówi ginekolog.
Brytyjskie wytyczne postępowania oraz opracowanie Europejskiego Towarzystwa Badań Wątroby podkreślają , że indukowanie porodu między 36. i 38. tygodniem ciąży prawdopodobnie zapobiega obumarciu płodu. Angielscy położnicy przyznają, że stosują indukowanie porodu w 37. tygodniu.
Poród przez cały czas musi być kontrolowany (USG i zapis KTG), a dzieci zwykle mają prawidłową wagę urodzeniową ciała, ale po urodzeniu mają najczęściej przedłużającą się żółtaczkę.
Jeśli chodzi o matkę, to rokowanie jest o wiele lepsze: cholestaza ustępuje po porodzie, objawy jej mogą utrzymywać się do siedmiu dni po porodzie, zaburzenia biochemiczne normalizują się w przeciągu od 2-4 tygodni, ale świąd mija już po dwóch dobach. Ryzyko nawrotu cholestazy w następnej ciąży jest bardzo duże, a objawy w takim przypadku pojawiają się znacznie wcześniej między 22 –28. tygodniem. Choroba występuję częściej przy ciąży bliźniaczej.
W przypadku cholestazy niebezpieczny dla kobiety jest trzeci etap porodu, kiedy „rodzi się łożysko” (musi się odkleić od ściany macicy) - mówi Grażyna Komnnata Gajda. - Łożysko się odkleja, a macica się nie obkurcza (bo nie reaguje na oksytocynę), a brak skurczu macicy to atonia. Wtedy pacjentce podajemy leki obkurczające macicę – prostaglandyny, często macica musi być ręcznie stymulowana.
Krwotok w trzecim etapie porodu może pojawić się wskutek zaburzeń krzepliwości krwi - hemostazy - mówi lekarka.