Ciężarne nie mogą lekceważyć świądu skóry

Cholestaza ciążowa jest poważną komplikacją w przebiegu ciąży, ale nie jest groźna dla kobiety, tylko dla jej dziecka. Od stopnia nasilenia choroby zależy zagrożenie życia dziecka, dlatego ciężarna odczuwająca nawet niewielki świąd skóry powinna się z tą dolegliwością zgłosić do lekarza prowadzącego ciążę, który na pewno zaleci dodatkowe badania.

U kogo może pojawić się cholestaza? Nie ma reguły – na cholestazę może zapaść kobieta z genetycznymi predyspozycjami do chorób wątroby, przechodząca kiedyś żółtaczkę zakaźną, jak i osoba całkowicie zdrowa.

Cholestaza ciążowa: przyczyny i objawy

Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych (WWC) jest chorobą wątroby, nadmiernie obciążonej. - Główną przyczyną pojawiania się cholestazy, choć nie do końca to zbadano, jest duże stężenie hormonów: estrogenów i progesteronu, występujących właśnie około trzydziestego tygodnia ciąży, kiedy najczęściej pacjentki uskarżają się na dotkliwy świąd obejmujący dłonie i podeszwy stóp, który nasila się w nocy – tłumaczy Grażyna Komnata-Gajda, lekarz medycyny, specjalistka ginekologii i położnictwa. - Enzymy wątrobowe nie nadążają z prawidłowym rozkładem hormonów dlatego następuje zastój żółci w wątrobie, wzrasta stężenie kwasów żółciowych (stąd świąd skóry) zmienia się też układ krzepnięcia krwi (zagrożenie krwotokiem po porodzie) - dodaje ginekolog.

Przyczyną dolegliwości – świądu jest drażniące działanie soli kwasów żółciowych, gromadzących się w tkance tłuszczowej podskórnej, na zakończenia nerwowe w skórze. Świąd może być łagodny i dobrze tolerowany przez kobietę w ciąży, ale też zdarza się uporczywy, prowadzący do bezsenności, a nawet stanów depresji.

Cholestaza ciężarnych: badania, wyniki badań

Warto pamiętać, że świąd pojawia się także w innych chorobach jak alergie, świerzb, grzybica itp. – Przede wszystkim przeprowadza się badania - próby wątrobowe: AspAT i AIAT, kontroluje bilirubinę i fosfatazę alkaliczną, wszystko po to, by wykluczyć inne choroby - wyjaśnia lekarka. Wyniki mówią o kondycji wątroby i stopniu nasilenia choroby, jeśli są bardzo złe – kobieta musi iść do szpitala. Wzrost poziomu transaminazy AIAT i AspAT wyrażany często jest przez różne laboratoria w różnych jednostkach, ale do oceny stopnia nasilenia cholestazy oznacza się wskaźnik De Ritisa: AIAT/AspAT – gdzie norma wynosi 1,0-2,75, a w cholestazie obniża się do wartości 0,5 - wyjaśnia ginekolog, która mówi, że takie rygorystyczne podejście w przypadku złych wyników ma swe uzasadnienie.

- Kobieta chorując na cholestazę musi przestrzegać diety wątrobowej. Jaka to jest dieta? Nie wolno jej jeść potraw ciężkostrawnych, aby dodatkowo nie obciążała wątroby, dlatego w szpitalu można podawać jej kroplówkę odżywczą z glukozą i witaminą C. – Pobyt w szpitalu też jest wskazany ze względu na ryzyko krwotoku porodowego (gorsze wchłanianie witaminy K odpowiedzialnej za krzepliwość krwi). Możliwy jest również przedwczesny poród, zwłaszcza jeśli objawy cholestazy są nasilone i pojawia się żółtaczka, a wyniki badań ulegają pogorszeniu. Oznaczenie stężenia transaminaz i ocena układu krzepliwości powinna być wykonywana jeden raz w tygodniu.

Cholestaza ciężarnych: powikłania

Cholestaza powoduje liczne powikłania w ciąży. - Istnieje poważne ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego, które rośnie wraz z wiekiem ciąży - czyli im bliżej terminu porodu, tym większe zagrożenie - opowiada Grażyna Komnata-Gajda. - Wysokie stężenie kwasów żółciowych powoduje zamykanie się naczyń kosmówkowych w łożysku, co prowadzi do spadku przepływu krwi z tlenem, a w efekcie następuje niedotlenienie dziecka i w konsekwencji może to doprowadzić do zamartwicy płodu – tłumaczy lekarka. - Druga możliwość jest taka, że kwasy żółciowe mogą stymulować perystaltykę jelita dziecka, co powoduje przesuwanie się smółki (pierwsze stolce dziecka) do płynu owodniowego. Pojawienie się smółki w wodach płodowych może spowodować skurcz żył pępowinowych, co znów oznacza niedotlenienie noworodka i zamartwicę. Dlatego ciężarne powinny liczyć liczbę ruchów dziecka w ciągu doby (10 ruchów na 12 godzin jest prawidłowe) - dodaje. Podczas ciąży podwyższonego ryzyka badany jest biofizyczny profil płodu (test Maninga) czyli: napięcie mięśniowe, ruchy ciała, ruchy oddechowe, tętno, ilość płynu owodniowego, zapis tętna płodu kardiotokografem (KTG).

Cholestaza ciążowa: wytyczne w sprawie porodu

Kobieta z cholestazą musi się liczyć z tym, że niekoniecznie może rodzić naturalnie. - Często ciąża musi być skrócona np. do 37. tygodnia i kiedy tylko płód osiągnie dojrzałość trzeba albo przyspieszyć poród albo liczyć się z cesarskim cięciem, co uchronić może dziecko przed zgonem - mówi ginekolog.

Brytyjskie wytyczne postępowania oraz opracowanie Europejskiego Towarzystwa Badań Wątroby podkreślają , że indukowanie porodu między 36. i 38. tygodniem ciąży prawdopodobnie zapobiega obumarciu płodu. Angielscy położnicy przyznają, że stosują indukowanie porodu w 37. tygodniu.

Poród przez cały czas musi być kontrolowany (USG i zapis KTG), a dzieci zwykle mają prawidłową wagę urodzeniową ciała, ale po urodzeniu mają najczęściej przedłużającą się żółtaczkę.

Jeśli chodzi o matkę, to rokowanie jest o wiele lepsze: cholestaza ustępuje po porodzie, objawy jej mogą utrzymywać się do siedmiu dni po porodzie, zaburzenia biochemiczne normalizują się w przeciągu od 2-4 tygodni, ale świąd mija już po dwóch dobach. Ryzyko nawrotu cholestazy w następnej ciąży jest bardzo duże, a objawy w takim przypadku pojawiają się znacznie wcześniej między 22 –28. tygodniem. Choroba występuję częściej przy ciąży bliźniaczej.

W przypadku cholestazy niebezpieczny dla kobiety jest trzeci etap porodu, kiedy „rodzi się łożysko” (musi się odkleić od ściany macicy) - mówi Grażyna Komnnata Gajda. - Łożysko się odkleja, a macica się nie obkurcza (bo nie reaguje na oksytocynę), a brak skurczu macicy to atonia. Wtedy pacjentce podajemy leki obkurczające macicę – prostaglandyny, często macica musi być ręcznie stymulowana.
Krwotok w trzecim etapie porodu może pojawić się wskutek zaburzeń krzepliwości krwi - hemostazy - mówi lekarka.

###

Leczenie cholestazy

Przede wszystkim pacjentka musi zastosować dietę wątrobową, niskotłuszczową, nie powinna pić napojów gazowanych, zawierających cukier. Aby złagodzić objawy takie jak swędzenie skóry, należy stosować leki antyhistaminowe np. claritinę lub fenazolinę. Podaje się też essentiale forte i hepatil, zestaw witamin między innymi: B i PP, poprawiający metabolizm wątroby, kroplówkę z glukozy i witaminy C. Przeważnie kobieta przebywająca w szpitalu, z dużym nasileniem choroby musi tam zwykle dotrwać aż do porodu, który jest ryzykowny ze względu na możliwość krwotoku. - Trzeba dodać, że cholestaza nie występuje zbyt często, a jej przyczyny nie są do końca zbadane – mówi ginekolog.

Największy odsetek kobiet zapadających w ciąży na tę chorobę przypada na kraje Ameryki Południowej, najwięcej wśród Indian Araucaros (aż 24 procent) i Indian Amara, najmniejszy wskaźnik dotyczy kobiet skandynawskich. W Europie Środkowej od 0,2 procent do 3 procent ciężarnych choruje na tę chorobę. Prawdopodobnie cholestaza jest często nierozpoznawana i przypuszcza się, że część zgonów wewnątrzmacicznych płodów o niewyjaśnionej etiologii ma swą przyczynę właśnie w cholestazie.

Pierwsze publikacje naukowe opisujące wewnątrzwątrobowy zastój żółci ukazały się sto lat temu, w 1883 roku związek między ciążą, a wystąpieniem cholestazy zauważył Ahfeld. W 1937 roku Epinger dokładniej opisał to schorzenie. W Polsce pierwszy artykuł o cholestazie ukazał się w 1961 roku, a etiologia tej choroby nie jest do końca wyjaśniona.

* Grażyna Komnata-Gajda - lekarz medycyny, specjalista ginekolog i położnik, pracuje w Szpitalu Położniczo-Ginekologicznym Ujastek w Krakowie, prowadzi Specjalistyczny Gabinet Ginekologiczn-Położniczy „Femina”